Под термином "косолапость" понимается аддукто-эквино-каво-варусная деформация стопы. Причиной косолапости могут стать ряд системных заболеваний, синдромов, врожденной и приобретенной патологии ЦНС, однако в данной статье пойдет речь об «идиопатической» врожденной косолапости. Частота встречаемости врожденной косолапости составляет 1-3 случая на 1000 новорожденных. Данная патология стопы занимает второе место среди всех врожденных пороков опорно-двигательного аппарата, после врожденной патологии тазобедренного сустава.
Существует множество теорий возникновения врожденной косолапости, такие как: механическая (акинезия плода) - длительное ограничение пространства или ограничение передвижения плода внутри матки (маловодие, многоплодие, опухоли); теория об атипичном прикреплении первичном поражении сухожилий стопы; теория аномальной закладки таранной кости; теория задержки развития стопы (это задержка развития стопы на одном из этапов развития, так как обычное положение стопы эмбриона между 8 и 10 неделями внутриматочного развития напоминает косолапость); миогенная теория; сосудистая теория; инфекционная; химическая (лекарственная); заболевания матери (сахарный диабет, материнская гипертермия). Однако не одна из данных теорий не была доказана научно.
Из этой классификации видно, И. Понсети обращал внимание не только на этиологию возникновения деформации, но и на подход к лечению.
Диагностика врожденной косолапости не вызывает каких-либо затруднений. Данная деформация представляет собой сочетание приведения, супинации, эквинуса и кавусного компонентов которые выявляются путём мануального осмотра. Обращает на себя внимание пальпирующаяся головка таранной кости, которую ни в коем случае нельзя перепутать с передним отростком пяточной кости, гипотрофия мышц голени и уменьшение ширины и длины стопы на стороне поражения. Также особое внимание необходимо уделить общему ортопедическому осмотру, так как не следует забывать, что помимо идиопатической косолапости может встречаться косолапость на фоне синдромов, артрогрипоза, амниотических перетяжек. Особое внимание необходимо уделить клиническому отличию типичной косолапости от атипичной по классификации И. Понсети так как это играет важную роль в тактике лечения для избежание осложнений.
УЗИ диагностика позволяет выявить косолапость внутриутробно на 17 неделе беременности. Лучевые методы диагностики у детей до 3-х лет, в частности рентгенограмма стопы в 2-х проекциях не дает какой-либо значимой информации в плане определения тактики лечения, поэтому выполняется редко.
На данный момент «золотым стандартом» в лечении врожденной косолапости в нашей стране и зарубежом считается метод предложенный I. Ponseti. История лечения врожденной косолапости в нашей стране, как и во многих зарубежных странах, прошла определенный путь развития. До прихода в нашу страну метода I. Ponseti общепринятым считался "традиционный" метод лечения врожденной косолапости, который подразумевал под собой этапное гипсование методами разработанными отечественными ортопедами. К ним можно отнести: метод Т.С. Зацепина, В. А.Штурма, В. А. Виленского и так далее. В случаях потери коррекции, невзирая на возраст ребенка, деформация расценивалась как рецидивирующая. И поэтому методом выбора в дальнейшем являлись хирургические вмешательства на стопе, которые позволяли одномоменто устранить все компоненты деформации. Применялись операции, основу которых составляли сухожильно-мышечные пластики и тенолигаментокапсулотомии. К ним относятся операции Т.С. Зацепина, В. А.Штурма, П.Ф.Мороз и так далее. Оперативные вмешательства на стопе первично и одномоментно позволяли добиться хорошего результата. Однако как показали исследования, в дальнейшем они приводили к более высокому риску рецидива деформации (более 50%), большей ригидности стопы, развитию дегенеративно-дистрофических процессов в суставах стопы, и как следствие нарушению ее функции и ухудшению внешнего вида.
С приходом метода I. Ponseti в нашу страну ситуация координально изменилась. На данный момент метод предложенный I. Ponseti считается «золотым стандартом» в лечении врожденной косолапости. Он показывает высокую эффективность лечения в группе пациентов до 3-х лет и позволяет первично добиться положительных результатов лечения в данной группе в 95-98% случаев, при соблюдении стандартного протокола. Стоит отметить, что преимущество данного метода заключается в том что, во время коррекции деформации учитывается биомеханика движения суставов стопы, а так же имеется эффективная профилактика рецидива деформации. Лечение врожденной косолапости у детей до 3-х лет по методу I. Ponseti состоит из трёх этапов. Первый этап подразумевает под собой этапное наложение гипсовых повязок, целью которых является ликвидация приведения, супинации и кавуса стопы. По окончанию курса гипсования выполняется второй этап - подкожная ахиллотомия, с помощью которой ликвидируется последний компонент косолапости - эквинус стопы. После курса гипсования для избежания рецидива деформации ребёнок начинает курс ношения брейсов по определенной схеме – третий этап. Для достижения хорошего конечного результата лечения ребенок должен носить брейсы по крайней мере до четырехлетнего возраста.
Однако, не смотря на большое количество хороших результатов лечения полученных первично, в отдаленном периоде отмечается рецидив деформации, который составляет около 19-25 %. Причинами рецидива деформации могут являться несоблюдение протокола ношения брейсов, а так же скачки роста, которые приходят на возраст 4 - 5 и 10 - 11 лет. У детей старше 3-х лет при устранении рецидива деформации операцией выбора в первую очередь является - транспозиция дистальной инсерции сухожилия передней большеберцовой мышцы. Высокая адаптивность метода I. Ponseti к врожденной косолапости и щадящее отношение к стопе привело к расширению возрастных границ его применения. Поэтому у детей старше 3-х лет перед транспозицией сухожилия передней большеберцовой мышцы применяется предварительное гипсование по методу I. Ponseti. Среди ортопедов, считается правомерным исправлять деформацию посредствам применения гипсования покуда позволяет растяжимость сухожилий, связок и капсул суставов. Максимальный возраст применения техники I. Ponseti может достигать 12 лет. Нельзя говорить о том, что в каждом случае мы получим полную коррекцию деформации. Эффективность метода I. Ponseti снижается по мере увеличения возраста пациента. Однако его применение позволяет уменьшить объем оперативного вмешательства. Применяя метод I. Ponseti у детей старше 3-х лет перед оперативным вмешательством следует называть его "подготовительным".
Не смотря на высокую эффективность метода I. Ponseti, в случаях рецидивирующей ригидной косолапости приходится применять хирургические вмешательства на сухожильно-мышечном, а так же костно-суставном аппарате стопы.
В случаях не полной коррекции деформации после гипсования по методу I. Ponseti, когда не удается устранить компоненты деформации консервативным путем (гипсованием) мы применяем малоинвазивные дозированные мягкотканые операции (капсулотомии суставов стопы): локальный медиальный и/или задний релиз по N. Carroll.
Особенностью операции N. Carroll, в отличие от операций Т.С. Зацепина, В. А.Штурма, является не только оригинальный доступ. Самым главным её отличием является щадящий оперативный подход. Как правило, операции, изобретенные советскими ортопедами, подразумевают под собой полный объём оперативного вмешательства и не включают в себя «подготовительное» этапное гипсование. Сочетание метода I. Ponseti и операции N. Carroll позволяет уменьшить тяжесть оперативного вмешательства на детской стопе.
У детей старше 11 – 12 лет в результате формирования стойкой деформации стопы мы применяем коррекцию деформации аппаратом Илизарова или артродезирующие операции на стопе с применением погружных металлоконструкций.
